Berikut ini persyaratan Izin Poligami :

1. Surat Permohonan/ Gugatan (rangkap 5 + softcopy dalam CD/ Flashdisk)
2. Surat Pemberitahuan adanya halangan/kekurangan persyaratan (N8) dan Penolakan (N9) dari KUA
3. Fotocopy KTP Pemohon (masih berlaku)
4. Fotocopy Istri Pertama (masih berlaku)
5. Fotocopy Istri Kedua (masih berlaku)
6. Menyerahkan surat pernyataan tidak keberatan untuk dipoligami dari istri pertama, yang nantinya ditanda tangani oleh Termohon
7. Menyerahkan Surat Pernyataan siap berlaku adil, yang nantinya ditanda tangani oleh Pemohon
8. Menyerahkan Surat Keterangan harta bersama yang diperoleh dengan istri terdahulu (bermaterai) yang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala Desa/Kepala Kelurahan
9. Menyerahkan Surat Keterangan penghasilan (bermaterai) yang dikeluarkan oleh pihak berwenang dari tempat bekerja (Bendahara bagi PNS, Kepala Desa/Lurah bagi Wiraswasta)
10. Fotocopy Surat Keterangan Status Pemohon dan Calon Istri Kedua (Surat Keterangan Perawan dari Kepala Desa, Akta Cerai untuk yang berstatus janda cerai, Surat Keterangan Kematian untuk yang berstatus janda mati)
11. Surat ijin dari pejabat yang berwenang (jika Pemohon sebagai Pegawai Negeri, baik Sipil maupun TNI/POLRI)
12. Persyaratan nomor 2 - 10 di Nagelezen (dimaterai dan cap POS)
13. Membayar Panjar Biaya Perkara.

Panjar Biaya Perkara

Uraian		Biaya
A.	Biaya PNBP Hak - Hak Kepaniteraan
	1. Biaya Pendaftaran	Rp.   30.000,-
	2. Biaya Redaksi	Rp.   10.000,-
	3. Panggilan Pertama	Rp.   20.000,-
	4. Pemberitahuan Putusan	Rp.   10.000,-
B.	Biaya Proses
	1. Biaya ATK/Administrasi	Rp.   75.000,-
	2. Biaya Panggilan (P 2x dan T 2x)	Rp. 360.000,-
C.	Biaya Materai	Rp.     10.000,-
Total		Rp. 515.000,-

Panggilan/Pemberitahuan		Panjar
Radius I	Rp.                      90.000,-	Rp.      515.000,-
Radius II	Rp.                    100.000,-	Rp.     555.000,-
Radius III	Rp.                    120.000,-	Rp.     635.000,-
Radius IV	Rp.                    150.000,-	Rp.     755.000,-

keterangan :

1. Contoh Perhitungan Panjar diatas adalah kasus Radius I
2. P = Pemohon, T = Termohon
3. Ada tambahan biaya untuk pelaksanaan pemeriksaan setempat